随着调强放射治疗、影像引导放射治疗、立体定向放射治疗、质子放射治疗等放射治疗技术的不断发展与进步，前列腺癌的放疗进入了一个全新的精准放疗时代。精准放射治疗可在有效杀死肿瘤细胞的同时，尽量避免或减少对肿瘤周围正常组织的损伤，从而显著提高前列腺癌放疗的临床疗效，并可减少不良反应的发生。针对不同时期前列腺癌的放射治疗策略与进展进行总结，本文依据相关指南共识，主要介绍前列腺癌手术后的放射治疗。
一、放射治疗时机
辅助放射治疗是指对具有病理高危因素，即病理分期三期或四期、切缘阳性、格里森评分为八至十分的前列腺癌手术后患者，待术后尿失禁缓解后进行放射治疗。
挽救性放射治疗是指对术后生化失败的前列腺癌患者进行放射治疗。所谓生化失败，是指术后前列腺特异性抗原水平未降至正常水平，或者降低后又升高，超过零点一微克每升。
关于术后辅助放射治疗和挽救性放射治疗的争论从未停止，率先获得高级别证据支持的是辅助放射治疗。四项随机对照试验评估了术后辅助放射治疗的价值，结果显示，对术后具有病理高危因素的前列腺癌患者，辅助放射治疗可降低百分之五十三的生化复发风险。但需要注意的是，在这四项随机对照试验中，只有一项研究纳入患者的前列腺特异性抗原处于测不出水平，其他三项研究中有三分之一患者的前列腺特异性抗原水平超过了零点二微克每升，因而无法解释清楚是挽救性放射治疗还是辅助放射治疗所起的作用。
为了弄清挽救性放射治疗是否可以替代辅助放射治疗，三项随机对照试验比较了两者的临床疗效。截至目前，这三项随机对照试验只公布了无生化失败生存率的结果，辅助放射治疗和挽救性放射治疗比较无显著差异。值得注意的是，这三项随机对照试验选择的患者均为术后进展风险较低的前列腺癌患者，其本身可能无法从辅助放射治疗中显著获益。目前，国内更多前列腺癌患者具有更高的格里森评分和切缘阳性率，这部分人群更需要尽早进行辅助放射治疗。因此，仍推荐对术后具有高危病理因素的前列腺癌患者行辅助放射治疗，对术后无病理高危因素但前列腺特异性抗原未降至正常水平或生化复发的前列腺癌患者行挽救性放射治疗。
二、复发高危因素和基因分型
术后国际泌尿病理学会分级三级及以上、包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性是前列腺癌患者术后复发的高危因素，术后五年复发率高达百分之五十。对于术后淋巴结转移的前列腺癌患者，淋巴结清扫数目、转移淋巴结体积、转移淋巴结包膜受侵是术后早期复发的预测因子，淋巴结密度即阳性淋巴结与清扫淋巴结的比值超过百分之二十，是预后不良的独立影响因素。
近年来，生物标志物的迅速发展助力前列腺癌术后患者的精准分层，其中研究较为深入的是一项包含二十二个基因的基因检测，可以预测前列腺癌术后患者未来的疾病进展风险。
三、前列腺特异性膜抗原显像对术后放射治疗的影响
一项研究纳入四千七百九十例前列腺癌患者，结果显示，前列腺特异性抗原小于零点二微克每升时，前列腺特异性膜抗原正电子发射断层显像的病灶检出率为百分之三十三。前列腺特异性抗原为零点二至零点五微克每升时，其病灶检出率为百分之四十五。
另一项研究纳入二千五百三十三例前列腺癌患者，结果显示，前列腺特异性抗原小于零点二微克每升时，前列腺特异性膜抗原正电子发射断层显像与计算机断层成像的病灶检出率为百分之四十三。前列腺特异性抗原为零点二至零点五微克每升时，其病灶检出率为百分之五十八。前列腺特异性抗原为零点五至一微克每升时，其病灶检出率为百分之七十二。
前列腺特异性膜抗原显像的结果可影响前列腺癌患者后续治疗方案的制订，影响方式主要包括改变放射治疗计划，即增加放射治疗范围和提高放射治疗剂量。另外也可增加全身用药，比如发现寡转移，可行转移部位放射治疗，如发现多发转移，需要联合新型内分泌治疗药物或化疗。但这种治疗方案的改变是否可提高前列腺癌患者的总生存期，目前尚无高级别的证据支持。另外对于术后即刻开始内分泌治疗的患者，无须进行前列腺特异性膜抗原显像检查。
四、术后放射治疗剂量
美国国家综合癌症网络指南推荐前列腺癌的术后放射治疗剂量为六十四至七十二戈瑞，范围较为宽泛，尚缺乏更为个体化的推荐方案。
目前国际上报道了两项关于前列腺癌术后放射治疗剂量的随机对照试验，分别是北京大学第一医院的研究和欧洲的瑞士研究组研究。北京大学第一医院的研究率先公布结果，中位随访四点二年后，与传统剂量即六十六戈瑞比较，强化剂量即七十二戈瑞放射治疗后患者的生存结果和不良反应均无显著差异，但是在格里森评分不低于八分的亚组前列腺癌患者中，七十二戈瑞可使患者获得优于六十六戈瑞的无进展生存期，统计学检验值等于零点零四九八。二〇二一年瑞士研究组研究公布结果，其生存结果与北京大学第一医院的研究相似，但不良反应发生率更高。
目前北京大学第一医院的研究中位随访时间已经达到七点五年，更长的随访时间进一步体现出了强化剂量即七十二戈瑞对格里森评分不低于八分前列腺癌患者的生存获益，统计学检验值等于零点零一一八。进一步的亚组分析结果显示，术后多灶切缘阳性的前列腺癌也需要更高的放射治疗剂量。
五、联合治疗
对于术后仅有病理高危因素、无生化复发的前列腺癌患者，目前尚无辅助放射治疗同时联合内分泌治疗的临床证据。但是对于生化失败的前列腺癌患者，特别是前列腺特异性抗原倍增时间短、恶性度高的前列腺癌患者，建议辅助内分泌治疗六个月左右。对于术后前列腺特异性抗原倍增时间长、前列腺特异性抗原水平低的患者，可首先进行挽救性放射治疗，若放射治疗后前列腺特异性抗原水平下降，无需再进行内分泌治疗。另外分子分型也可指导术后内分泌治疗策略，若某项基因检测评分大于零点六分，建议行放射治疗联合内分泌治疗。
